שיקום רצועות הברך בילדים ובמבוגרים

שיקום רצועות הברך בילדים ובמבוגרים

תרומת איברים מסייעת לשיקום רצועות הברך בילדים ובמבוגרים

פגיעות ברך הגורמות לקרעים ברצועה הצולבת הקדמית הן שכיחות למדי. חבלות אלו אופייניות לפעילות גופנית בכלל ופגיעות ספורט בפרט. פרסומים בספרות האורטופדית בשנות האלפיים הצביעו על עליה של למעלה מ 170% בפגיעות ברצועות הברך ב-15 השנים האחרונות. 

העלייה המשמעותית ביותר היא בקרעים של הרצועה הצולבת הקדמית (ACL ). קרע זה הוא "אויב" הספורטאי.בהעדר הרצועה המייצבת, הברך הפגועה "מתמוטטת".

אמצעי ההדמיה השונים כגון M.R.I והארתרוסקופיה האבחנתית (שיטת החדרת סיב אופטי למפרק) מאפשרים לזהות את הפגיעות התוך פרקיות בדיוק רב תוך זמן קצר.

בארה"ב בלבד כ-250,000 איש סובלים מקרע של הרצועה הצולבת הקדמית בכל שנה. רובם ינותחו בשיטה הארתרוסקופית ויחזרו למעגל העבודה והספורט, תוך מספר חודשים.

הניתוח לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית בגילאים שבין 16-45 נעשה באופן שגרתי במרכזים רפואיים המתמחים בתחום זה.

במהלך הניתוח "משאילים" גיד אחד או יותר מהרגל המנותחת. בשיטה הארתרוסקופית משחילים את הגיד דרך "מנהרה" בעצמות הברך ומקבעים אותו ע"י בורג מתכתי או בורג "נספג" מתכלה. 

כל מנותח מקבל לפני ההתערבות הניתוחית תכנית פיזיותרפיה מפורטת הכוללת תרגילים אקטיביים ופסיביים כולל הכנה של "מפעיל ברך פסיבי" מיוחד הנקרא C.P.M

(Continuous Passive Motion ) ומלווה בפרוטוקול מפורט.

במהלך האשפוז הקצר ובחודשים לאחר מכן תתבצע הפיזיותרפיה בהתאם להוראות . בדרך זו ניתן תוך 3-4 שבועות לחזור לפעילות גופנית יום יומית ובתום 5-6 חדשים ניתן לחזור לפעילות ספורט מלאה.

משך הניתוח כשעה עד שעה וחצי, משך האשפוז כ-24 שעות.

שתי קבוצות שונות בגילן מהוות דילמה לאורטופד המנתח: 

קבוצה ראשונה הם ילדים וילדות בגילאים שבין 9-14 שנה, עדיין בתקופת הצמיחה לעומת "מבוגרים" בני 50-70 שאינם מוכנים לוותר ומתעקשים להמשיך בפעילות גופנית למרות הפגיעה הקשה בברך.

קבוצת ה"מבוגרים"

נסקור תחילה את הדילמה בקבוצה הבוגרת. נשים וגברים בגילאים שבין 50-70 נפגעים בברך מאחר והם עוסקים בספורט תובעני כגון סקווש, טניס, כדורסל, כדורגל, כדור עף חופים, סקי וכדומה. כולם ענפי ספורט הדורשים כושר גופני גבוה ויכולות אירוביות, יחד עם זריזות וכוח שריר. 

בעידן המודרני, כאשר חלק גדול משעות הפנאי מוקדש לפעילות גופנית, דווקא קבוצת גיל זו, מעוניינת להמשיך בפעילות הגופנית. התנזרות עקב פציעה מהווה גזירה שציבור זה אינו מוכן לעמוד בה. 

עד לפני מספר שנים מקובל היה, שגבר או אישה שנפגעו ברצועות הברך ועברו את גיל ה-50 נאלצו להשתמש במתקן חיצוני לייצוב הברך. הסיבה- הרקמות של אדם מעל גיל 50 אינן באיכות מספקת להשתלה ובנוסף, לקיחת גידים מאדם מבוגר תחליש את הברך ותסכן רקמות בריאות. 

הטכניקה הניתוחית לא הייתה מספיק טובה. לכן, בשנים האחרונות מקובל לשחזר את רצועות הברך בעזרת גידים הנלקחים מבנק הרקמות ולא מהמנותח עצמו, בדומה לאברים אחרים להשתלה כגון: כליה, כבד,קרניות וכדומה.

"השתל" עובר את כל התהליכים המקובלים של בקרה למניעת זיהומים חיידקים או וירליים. השימוש בגיד מבנק הרקמות מפשט את הניתוח ועשוי גם לקצר את משך הניתוח לשעה אחת בלבד. 

את הגידים "המושתלים" מקבעים באמצעות ברגים מתכתיים (טיטניום) או מחומר מתכלה (ברגים נספגים) כאשר משך האשפוז כ- 24 שעות. 

בקבוצת גיל זו נכללים גם גברים ונשים שעברו פגיעות דומות בעבודה, תאונות דרכים או פגיעה בבית, לאו דווקא בספורט.

ילדים בגיל הצמיחה

קבוצת הגיל של ילדים וילדות בתקופת "הצמיחה" מהווה אתגר גדול עוד יותר, מדובר בגילאים שבין

9-14. 

פציעות ברך של ילדים בתקופת הגדילה גורמות לשברים תוך פרקיים המחוברים לרצועות, לכן הטיפול ייעשה בשיטות המקובלות, כמו בכל שבר בגיל הילדות. 

בשנים האחרונות הספורט הרבה יותר תובעני. התברר שאצל "ילדים אתלטים" חל גידול מתמיד בפציעות בברך בכלל ושל הרצועה הצולבת הקדמית בפרט. בדומה למבוגרים הקרע ברצועה עצמה ללא פגיעה גרמית. 

בפני האורתופד המנתח דילמה אמיתית. האם להשאיר את אותם צעירים בטיפול שמרני, עד גמר הגדילה? טיפול הכולל פיזיותרפיה ומגני ברך, או להתערב כבר בשלב המוקדם ולשחזר את הרצועה הקרועה בדומה למבוגרים.

[ראוי לציין שקרעים של רצועות צולבות בברך אצל ילדים אינן שכיחות].

במעקב שערכנו בשמונה השנים האחרונות אחרי אותם צעירים, בדומה למחקרים בעולם הרחב, הנערים והנערות שחזרו לפעילות גופנית בהעדר יציבות של הברך, גרמו לנזקים קשים ו"בלתי הפיכים" במרכיבים השונים של הברך דוגמת "מניסקוס" [סחוס גמיש דמוי פרסה], בסחוסי המפרק וברצועות נוספות. 

עד אמצע שנות התשעים הגישה הייתה להמתין לגמר הגדילה ורק כאשר "לוחיות הצמיחה" נראות "סגורות" בצילומי הרנטגן לעבור לטיפול ניתוחי.

בשנים האחרונות השתנתה מדיניות ההמתנה לגישה היותר פעילה. הגישה העכשווית היא לנתח את הילדים מוקדם ככל שניתן במטרה למנוע נזקים "בלתי הפיכים" למיפרק.

הדילמה העומדת בפני המנתח כפולה: 

1. הסכנה בפגיעה ב"לוחיות הצמיחה" של הרגל המנותחת בהשוואה לגפה השנייה. 

2. השריר והגיד עדיין לא הגיעו להתפתחות מלאה. האם ניתן "להקריב" גידים של המנותח הצעיר לטובת שחזור הרצועה?

הניתוח מתבצע בשיטה הארתרוסקופית.

בהסתמך על הפרסומים האחרונים בספרות האורתופדית והניסיון הקליני שלנו, לא תהיה פגיעה באורך הגפה [כתשעים אחוז מהמנותחים הצעירים].

הניתוח יבוצע אך ורק על ידי צוות מיומן, תוך נקיטת כל האמצעים לשמירת "לוחיות הצמיחה".

מאחר ובמהלך שחזור הרצועה יבוצע קידוח בעצם השוק והירך, קוטר ה"מנהרה" יוגבל ככל שניתן. הקיבוע של הרצועה יעשה בעזרת "ברגים" מחומר מתכלה,במטרה להימנע מפגיעה ב"לוחיות הצמיחה". 

הגיד להשתלה נלקח מבנק הרקמות כפי שנעשה בקבוצה הקודמת תוך הקפדה שיילקח "מתורמים" צעירים.

הגידים המשמשים כיום לשחזור רצועות הברך אצל ילדים הם: גיד אכילס, גידים של כופפי הברך, גיד הפיקה וגידים נוספים.

למעקב שאחרי הניתוח חשיבות רבה!

המעקב יימשך כשנתיים. המטרה- לאתר נזק אפשרי "לאזורי הגדילה".

ניתן לנקוט באמצעים נוספים בכדי לאזן את הצמיחה אם וכאשר יהיה חשש מסוג זה. 

שחזור הרצועה הצולבת הקדמית במנותחים בגילאים 16-45 שנה מבוצע כמקובל כאשר הגידים נלקחים מהמנותח עצמו. 

בילדים צעירים ובקבוצת "המבוגרים" מעל גיל 50, נבצע את הניתוח תוך השתלת רקמה מ"בנק הרקמות" [ ALLOGRAFT ]

הבשורה לספורטאים – הגיל מהווה בעיה ניתוחית אולם ניתן לשקם את רצועות הברך בכל הגילים!!

נכתב ע"י ד"ר רפי טיין – מומחה בכירורגיה אורתופדית. אבחנה וטיפול בפגיעות ספורט. ניתוחים בארתרוסקופיה של המפרקים וניתוחים משולבים, מנהל המרכז הישראלי לרפואת ספורט ושיקום